انسداد یا باریک شدن مجاری اشکی (تنگی مجرای اشکی) به این معنی است که مایع چشم نمی‌تواند تخلیه شود و روی پلک‌ها می‌ریزد. این باعث می‌شود افراد مبتلا طوری به نظر برسند که گویی مدام گریه می‌کنند. علاوه بر این، بینایی مختل می‌شود و بیماران این تصور را دارند که به آکواریوم نگاه می‌کنند. این مورد بیشتر هنگام مطالعه اتفاق می‌افتد. پارگی‌هایی که به طور دائم در کیسه اشکی باقی می‌مانند می‌توانند عفونت ثانویه ایجاد کنند. جراحی انسداد مجرای اشکی به دلیل مشکل در تخلیه مایع اشکی در چشم انجام می‌شود. در ادامه همراه ما باشید تا به طور کامل در مورد بیماری انسداد مجرای اشکی و نحوه درمان آن توضیح دهیم.
ابتدا بیایید درمورد آناتومی چشم بدانیم!
برای درک بهتر، بهتر است کمی آناتومی چشم را بررسی کنیم. مایع اشک ازیک‌طرف برای مرطوب کردن مداوم سطح چشم و از طرف دیگر برای خارج کردن اجسام خارجی از چشم ضروری است؛ بنابراین غده اشکی به طور مداوم مایع اشک‌آور تولید می‌کند. مایع اضافی معمولاً روی پلک پایینی جمع می‌شود و در نهایت از طریق مجاری اشکی به بینی تخلیه می‌شود.
مجرای اشک از به‌اصطلاح “نقاط اشک” شروع می‌شود، دو سوراخ کوچک در پلک بالا و پایین. هر یک از این منافذ به کانال کوچکی منتهی می‌شود (کانال اشکی) که به داخل کیسه اشکی بین گوشه داخلی چشم و بینی باز می‌شود. سپس کیسه اشکی وارد مجرای اشکی بینی می‌شود که از ساختارهای استخوانی اطراف بینی می‌گذرد. در نهایت، مایع اشک‌آور به حفره بینی ختم می‌شود. در شکل زیر تمامی قسمت‌ها مشخص شده‌اند.
پلک‌زدن باعث می‌شود اشک به طور یکنواخت در جلوی چشم‌ها پخش شود تا آنها را مرطوب و سالم نگه دارد. در همان زمان، پلک‌ها مایع را به داخل نقاط اشک می‌راند و از طریق آن به مجرای اشک وارد می‌شود. در تصویر زیر تمام نقاط مشخص شده‌اند؛
a=غده اشکی و مجاری اشکی غده اشکی. b = نقطه فوقانی. c = کانال اشکی فوقانی. d = کیسه اشکی. e = نقطه پایین‌تر. f = کانال اشکی تحتانی. g = مجرای اشکی
علائم نشان‌دهنده مشکلات مجاری اشکی
شایع‌ترین علامت اختلال عملکرد مجرای اشکی تولید بیش از حد اشک است. این می‌تواند با تجمع مخاط، تحریک چشم و تورم دردناک در گوشه داخلی چشم همراه باشد.بررسی دقیق‌تر محل انقباض و علت آن را نشان می‌دهد. این تنگی معمولاً باید با جراحی برطرف شود.
اگر نقص مجرای اشکی درمان نشود، می‌تواند منجر به عفونت شود- گاهی اوقات منجر به تشکیل آبسه، سلولیت (عفونت بافت نرم) یا فیستول (یک مجرای اشک غیرطبیعی که از کیسه اشکی به داخل پوست منتهی می‌شود). در صورت بروز آبسه یا سلولیت، این موارد باید با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و سیستمیک درمان شوند تا عفونت حاد برطرف شود.
هنگامی که این امر محقق شد، جراحی مجرای اشکی نه‌تنها برای ازبین‌بردن پارگی‌های اضافی مرتبط با اختلال عملکرد مجرای اشکی، بلکه برای جلوگیری از بروز عفونت مکرر نیز ضروری است. تمام موارد دیگر اختلال عملکرد مجرای اشکی نیز نیاز به جراحی مجرای اشکی دارند. روش جراحی بستگی به تشخیص دقیق دارد.
علائم اختلال در تخلیه اشک
علامت اصلی اختلال در تخلیه اشک، آبریزش دائمی و سرریز شدن چشم (اپی فوراً) است. مایع چشم از چشم خارج می‌شود و فرد مبتلا فقط محیط را به‌صورت تار درک می‌کند. افراد مبتلا به‌شدت احساس محدودیت می‌کنند، به‌خصوص هنگام مطالعه و رانندگی، شبیه به “نگاه‌کردن از داخل آکواریوم”. یکی دیگر از علائم می‌تواند التهاب ملتحمه، کیسه اشکی و مجاری اشکی باشد که ممکن است با تشکیل چرک نیز همراه باشد. این احتمال وجود دارد که پلک پایین در طی چندین سال به دلیل خشک‌شدن مداوم چشم و پاک‌کردن اشک، افتادگی داشته باشد.
علت ایجاد انسداد مجرای اشکی
اختلالات خروج اشک از چشم می‌تواند به دلایل بسیار متفاوتی ایجاد شود. در برخی موارد، از زمان رشد جنینی و در نتیجه از بدو تولد، هیچ ارتباط قابل نفوذی در داخل کانال اشکی وجود نداشته است. این بسته‌هایی که گاهی اوقات فقط نقطه مانند هستند را می‌توان با کمک جراحی آندوسکوپی مجرای اشک باز کرد.
همچنین التهاب چشم می‌تواند باعث چسبیدن ساختارهای بسیار ظریف به هم شود. در صورت التهاب شدید چشم، چسبندگی در مجاری اشکی نیز ممکن است رخ دهد. برخی از مبتلایان مستعد تشکیل سنگ در مجاری اشکی هستند. این سنگ‌های اشک‌آور سیستم تخلیه اشک را در نقاط مختلف مسدود می‌کنند و در نتیجه از تخلیه فیزیولوژیکی اشک جلوگیری می‌کنند. جراحی آندوسکوپی مجرای اشک نیز می‌تواند به این یافته کمک کند. برای یک جراحی موفقیت‌آمیز آندوسکوپی مجرای اشکی، شرایط آناتومیکی بینی و سیستم مجرای اشکی نیز باید مناسب باشد.
روش جراحی انسداد مجرای اشکی
تمام جراحی‌های مجرای اشکی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. عمل مجرای اشکی را می‌توان به‌صورت خارجی با استفاده از Toti-OP یا آندوسکوپی با حداقل تهاجم انجام داد.
جراحی اندونازال توتی با آندوسکوپ
عمل توتی به‌صورت آندوسکوپی از طریق بینی انجام می‌شود (عمل اندونازال توتی). مزیت این روش این است که به‌جای ایجاد یک برش بزرگ روی پوست که اغلب بعداً قابل‌مشاهده است، کانال زهکشی را به‌آرامی از طریق بینی تحت یک نمای آندوسکوپی باز می‌کنیم. از بیرون هیچ اثر قابل‌مشاهده‌ای از عمل وجود ندارد و زمان عملیات به طور قابل‌توجهی کوتاه‌تر از روش‌های دیگر است.
در صورت تنگ شدن طولانی مجرای اشکی بین کیسه اشکی و بینی، داکریوسیستورینوستومی (عمل توتی) توصیه می‌شود. در این عمل مجرای اشک‌آور، با تخلیه مایع اشک از طریق یک مسیر ایجاد شده توسط جراحی به بینی، از عملکرد نادرست مجرای اشک جلوگیری می‌شود (بای‌پس). این جراحی مجرای اشکی یا از طریق برش پوست (با درصد موفقیت 90 تا 95 درصد) یا جراحی لیزری بدون برش پوستی (با درصد موفقیت 75 درصد) انجام می‌شود.
سپس یک لوله سیلیکونی نرم و ظریف به مدت سه ماه قرار داده می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بای‌پس جراحی در طول دوره بهبودی پس از عمل باز و کارآمد باقی می‌ماند.
در صورت تنگی نسبی مجرای اشکی، یعنی مجاری اشکی باریک شده اما کاملاً بسته نشده‌اند، می‌توان مجاری اشکی را با اتساع بالونی و سپس آتل‌بندی مجرای اشکی به مدت سه ماه با لوله سیلیکونی کاوش کرد و منبسط کرد. لوله‌ها به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که اطمینان حاصل شود که سوراخ بزرگ شده در طول دوره بهبودی بازمی‌ماند تا اطمینان حاصل شود که این ساختار به طور دائم بزرگ و کاربردی باقی می‌ماند.
جراحی انسداد مجرای اشک در کودکان
هنگامی که یک اختلال در یک کودک خردسال مشاهده می‌شود، در اغلب موارد معاینه نشان می‌دهد که به علت یک مجرای نازکالریمال ناقص توسعه‌یافته است و در مجرای اشک کودک مشکلاتی وجود دارد. تا 7 درصد از کودکان به این مشکل مبتلا هستند. در برخی از کودکان، مجرای اشک در سال اول زندگی خودبه‌خود باز می‌شود.
اگر مجرای اشک باز نشد و علائم باقی ماند، با درمان مجرای اشک و درنهایت با جراحی انسداد مجرای اشک درمان می‌شود. در این جراحی کوتاه انسداد مجرای اشکی، یک پروب فلزی ظریف از قسمت‌های مهم مجرای اشکی، کیسه اشکی و از محل اتصال مجرای اشکی به بینی عبور داده می‌شود.
در موارد شدید یا مکرر و یا در کودکانی که درمان آنها به‌تعویق‌افتاده است، پروبینگ همراه با لوله‌گذاری سیلیکونی انجام می‌شود. درمان انسداد مجرای اشکی از طریق پروبینگ یا لوله‌گذاری سیلیکونی میزان موفقیت بسیار بالایی دارد.این اعمال مجرای اشک بر روی مجرای اشک نیز با بیهوشی عمومی انجام می‌شود.
تشخیص قبل از جراحی آندوسکوپی انسداد مجرای اشکی
به‌منظور تشخیص و تصمیم‌گیری در مورد جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی، معاینه کامل بیمار توسط چشم‌پزشک انجام می‌شود .بیماری‌هایی که با جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی قابل‌درمان نیستند، مانند
- ترشح بیش از حد: زهکشی به‌درستی کار می‌کند، اما غده اشکی بیش از حد مایع اشکی تولید می‌کند.
- باریک شدن جریان خروجی ناشی از ناهماهنگی پلک
بنابراین معاینه شامل بازرسی پلک‌ها، نقطه اشکی، ملتحمه و قرنیه نیز می‌شود. تست عملکرد با استفاده از رنگ نیز می‌تواند آموزنده باشد. شستشوی مجاری اشک یا کاوش در نقاط چشمی بالا و پایین اغلب اطلاعاتی در مورد محل دقیق تنگ شدن یا انسداد ارائه می‌دهد.
با کمک روش‌های تصویربرداری غیرمستقیم مانند سونوگرافی و بررسی اشعه ایکس با معرفی ماده حاجب می‌توان شرایط زهکشی را نشان داد.
روش‌های تصویربرداری مستقیم زمانی نشان داده می‌شوند که مشکل بیشتر در ناحیه بینی باشد. در این روش بخش داخلی بینی روی یک صفحه‌نمایش داده می‌شود تا بررسی شود که آیا تخلیه اشک در ناحیه بینی مختل شده است یا خیر.
معاینه آندوسکوپی مجاری اشکی (داکریوآندوسکوپی) پیشرفت بزرگی در پزشکی محسوب می‌شود. درست مانند خود جراحی آندوسکوپی مجرای اشک، با این روش می‌توان مجاری اشکی را از داخل مشاهده کرد.
آندوسکوپی مجرای اشکی امکان نمایش مستقیم و بسیار بزرگ تغییرات پاتولوژیک در مخاط اشکی را فراهم می‌کند. این به پزشک اجازه می‌دهد تا ببیند که آیا مثلاً التهاب، پولیپ، سنگ کیسه اشکی یا سایر تغییرات پاتولوژیک وجود دارد که تخلیه اشک را مختل می‌کند یا خیر
نحوه انجام جراحی انسداد مجاری اشکی
قبل از عمل، پزشک تصویر دقیقی از وضعیت ناحیه عمل به دست می‌آورد و بنابراین قادر است روند عمل را به طور کامل برنامه‌ریزی کند.
این عمل تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. هدف از عمل مجرای اشکی با آندوسکوپی، حذف به‌عنوان‌مثال، تنگی‌های سوراخ‌دار و بازیابی کانال زهکشی در سیستم تخلیه اشک است.
ابتدا با بزرگ کردن نقطه چشم با کمک یک پروب، یک محلول شستشو که از خونریزی جلوگیری می‌کند وارد چشم می‌شود. کوچک‌ترین آسیب به غشای مخاطی منجر به خونریزی می‌شود که می‌تواند باعث شود غشای مخاطی دوباره در داخل سیستم مجرای اشکی به هم بچسبد. محلول شستشو همچنین از خونریزی شدید در مجرای اشک هنگام قراردادن ابزار نوری که به سمت کف‌بینی یا تا باریک شدن فشار داده می‌شود، جلوگیری می‌کند.
سپس با کمک ابزاری خاص که به آن ابزار نوری گفته می‌شود، انسداد مجرای اشکی باز می‌شود. با بیرون کشیدن آهسته ابزار نوری و شستشوی ملایم، تصویر واضحی از مجرای اشک به مانیتور ارسال می‌شود.
اگر جراح هنوز باریک شدن را به این روش گشاد نکرده باشد، می‌تواند یک لیزر کوچک یا یک مته مینیاتوری را به سمت باریک شدن پیش ببرد.
برای باز نگه‌داشتن سیستم مجرای اشک، معمولاً پروب‌های سیلیکونی کوچکی در انتهای عمل آندوسکوپی مجرای اشک وارد می‌شوند. اینها چندین ماه در کانال باقی می‌مانند تا اینکه بعد از 3 تا 6 ماه خارج شوند. آنها وظیفه دارند از مجرای اشک در برابر زخم‌های جدید محافظت کنند و در نتیجه آن را باز نگه دارند.
بعد از جراحی انسداد مجرای اشکی
- درد بعد از جراحی مجرای اشکی معمولاً کم است و نیازی به بانداژ نیست. بیماران قبل از خواب به مدت 7 تا 10 روز از پماد آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کنند.
- اگر برش پوستی ایجاد شده باشد، نیاز به کشیدن بخیه‌ها بستگی به مواد بخیه استفاده شده دارد. هنگام استفاده از نخ‌های خود جاذب این کار ضروری نیست.
- لوله سیلیکونی حدود 3 ماه در جای خود باقی می‌ماند. در بیشتر موارد، برداشتن این لوله به‌صورت سرپایی از بیمار نشسته در اتاق مشاوره تنها 30 ثانیه طول می‌کشد.
خطرات و عوارض جراحی انسداد مجرای اشکی
خونریزی و عفونت، هر دو خطر بالقوه جراحی مجرای اشکی، بسیار نادر هستند. کبودی و تورم جزئی در محل جراحی به مدت یک تا دوهفته قابل‌انتظار است. گاهی اوقات، بافت اسکار ممکن است بعداً ایجاد شود و احتمالاً مجرای اشکی تازه ایجاد شده را مسدود کند. اگر این پیشرفت اتفاق بیفتد، یک عمل جراحی دیگر مجرای اشک منطقی خواهد بود.اکثر بیماران بعد از عمل پارگی کمتری را تجربه می‌کنند و در صورت وجود، درد پس از عمل کمی دارند.
مجموعه جراحی‌های انسداد مجرای اشکی می‌تواند شامل موارد زیر باشد؟
در صورت نیاز ممکن است بخش‌های دیگر چشم نیز نیازمند اصلاح ساختاری باشند که این اقدامات شامل گزینه‌های زیر است؛
- اصلاح وضعیت نامناسب پلک (مانند انتروپیون، اکتروپیون، پتوز، جمع‌شدن پلک به دلیل عملکرد نادرست غده تیروئید)
- عمل مژه‌های درحال‌رشد
- حذف تومورهای روی پلک‌ها و بافت‌های اطراف
- بازسازی این بافت پس از برداشتن تومور
مراقبت‌های پس از جراحی انسداد مجرای اشکی
رانندگی و کار با ماشین‌آلات تا زمانی که جراح تأیید کند، ممنوع است. در صورت بروز ناهنجاری‌ها و عوارض نگران‌کننده، مراجعه سریع به پزشک ضروری است.
پس از جراحی انسداد مجرای اشکی، بیماران باید از دمیدن بینی خودداری کنند. این شکل از دمیدن بینی فشار زیادی به محل جراحی وارد می‌کند و همچنین می‌تواند باعث شود که پروب‌های سیلیکونی وارد شده در طی عمل آندوسکوپی خارج شوند..
به‌منظور جلوگیری از خونریزی، باید از فعالیت بدنی بیشتر اجتناب شود تا از گردش خون قوی جلوگیری شود. همچنین بهتر است از قرارگرفتن در معرض گرمای شدید نیز خودداری کنید.
همان‌طور که گفته شد، پروب‌های سیلیکونی وارد شده معمولاً به مدت 3 تا 6 ماه در بدن باقی می‌مانند و سپس به طور کامل خارج می‌شوند. در برخی موارد تا یک سال در سیستم مجرای اشکی باقی می‌مانند.